Trening na zdrowy kręgosłup. Coraz więcej osób zmaga się z wadami postawy. Wszystko przez siedzący tryb życia. Jeździmy samochodem, potem pracujemy przed komputerem, a nasze plecy cierpią. Sprawdź, jakie ćwiczenia wzmocnią kręgosłup. Lek. Tomasz Kowalczyk Ortopedia. 84 poziom zaufania. możliwe. Przy każdym złamaniu u dziecka lekarz ocenia dotykiem stan kości, stopień jej możliwej deformacji, czy obecne jest tętno. To pozwala wykluczyć ewentualne powikłania po złamaniu zielonej gałązki. Rehabilitacja po złamaniu typu zielona gałązka. Każdy uraz i kontuzję u dziecka warto skonsultować dodatkowo z fizjoterapeutą. Czas rehabilitacji po złamaniu nadgarstka może się różnić w zależności od stopnia uszkodzenia, wieku pacjenta, ogólnego zdrowia oraz wybranej metody leczenia. W przypadku prostej złamania, bez przemieszczenia kości, czas rekonwalescencji wynosi zwykle około 6-8 tygodni. Sprawdź, co warto jeść, aby kręgosłup nie bolał. Dietetyk kliniczny podpowiada, na jakie produkty warto zwrócić uwagę. Lek. Tomasz Kowalczyk Ortopedia. Nasi lekarze odpowiedzieli już na kilka podobnych pytań innych użytkowników. Zabieg zespolenia kości strzałkowej płytką LCP po złamaniu kostki bocznej – odpowiada Lek. tyczny po złamaniu V kości śródsto-pia można również uzyskać poprzez zastosowanie „mikromasażu tkanek”, czyli tzw. ultradźwięków. Polecane są dawki nieprzekraczające 1,5W/cm2, a sam czas trwania zabiegu wynosi od 5 do 10 min. Kolejnym zalecanym zabiegiem jest jonoforeza, która uła - twia prowadzenie leku do chorobowo Złamanie kości łódeczkowatej jest częstą kontuzją i przypadłością. W procesie dojścia do pełnej sprawności bardzo ważna jest odpowiednia rehabilitacja. Warto wiedzieć, że złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem, do którego dochodzi w obrębie ręki. Jaka jest rola kości łódeczkowatej? Kość łódeczkowata jest nie tylko największą kością Rehabilitacja może różnić się w zależności od tego, czy doszło do złamania kości promieniowej, kości łódeczkowatej, czy nasady bliższej kości ramiennej bądź piszczelowej. Oprócz tego w gabinetach prowadzona jest: rehabilitacja po złamaniu łokcia, rehabilitacja po złamaniu ręki, rehabilitacja po złamaniu kości śródstopia, Bolesność przy złamaniu kości łódeczkowatej można również sprowokować w testach kompresji kości łódeczkowatej przez I i II kość śródręcza, ale trafność tych badań nie została określona. Nierozpoznane złamaniem, po czasie może dawać objawy nieco zbliżone do niestabilności. Obraz kliniczny złamania kostki bocznej bez przemieszczenia jest charakterystyczny dla większości złamań kości. Obejmuje: ograniczenie ruchomości stopy. Wszystkie te objawy są intensywniejsze w momencie, gdy dojedzie do zerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Dodatkowo pacjent ma wrażenie niestabilności stopy. (S62.0) - Złamanie kości łódeczkowatej (S62.1) - Złamanie innej (innych) kości nadgarstka Kość główkowata Kość haczykowata Kość księżycowata Kość grochowata Kość czworoboczna większa Kość czworoboczna mniejsza Kość trójgraniasta 4p8q. Podczas codziennej aktywności ruchowej często dochodzi do różnego rodzaju wypadków. Zwłaszcza kończyny górne ze względu na swoją budowę są podatne na liczne urazy. Do najczęstszych zalicza się złamania kostne. Dochodzi do nich zazwyczaj podczas urazu bezpośredniego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub podczas upadku na wyciągniętą rękę. Ich efektem jest znaczne ograniczenie wykonywania czynności codziennych. Proces leczenia i kompleksowego usprawniania po złamaniach, zwłaszcza w okolicy stawu nadgarstkowego, jest skomplikowany ze względu na zaawansowaną budowę anatomiczną. W tego rodzaju urazach bardzo efektywne jest szybkie wprowadzenie procesu usprawniania. Fizjoterapia powinna być prowadzona przez doświadczony zespół fizjoterapeutów lub rehabilitantów, pod szczególną kontrolą lekarza ortopedy. Budowa anatomiczna nadgarstka Na ręce, w skład której wchodzi zwykle 27 kości, odróżnia się trzy odcinki: nadgarstek, śródręcze, palce. Nadgarstek składa się z ośmiu kości ułożonych w dwa szeregi po cztery kości, jeden bliższy i jeden dalszy. W skład szeregu bliższego, licząc od kości promieniowej do łokciowej, wchodzą:POLECAMY kość łódeczkowata – jest największą kością szeregu bliższego. Nazwę otrzymała w związku ze swym względnym podobieństwem do miniatury łodzi. Powierzchnia bliższa jest wypukła, gładka i łączy się stawowo z dalszym końcem kości promieniowej. Powierzchnia dalsza, również gładka i wypukła, łączy się stawowo z kością czworoboczną większą oraz czworoboczną mniejszą. Powierzchnia łokciowa w swym mniejszym, sierpowatym odcinku górnym łączy się stawowo z kością księżycowatą, w swym większym, wklęsłym odcinku dolnym – z kością główkowatą. Powierzchnia promieniowa jest chropowata i wąska; do niej przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. Na powierzchni grzbietowej znajduje się wąski, chropowaty rowek, do którego przyczepiają się więzadła. Powierzchnia dłoniowa jest u góry wklęsła, u dołu i bocznie wypukła; wytwarza tu guzek kości łódeczkowatej, do którego przyczepiają się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka. Kość łódeczkowata łączy się stawowo z pięcioma kośćmi: od góry z kością promieniową, od dołu z kością czworoboczną większą i mniejszą, od strony łokciowej z kością księżycowatą i główkowatą [1]; kość księżycowata, kość trójgraniasta, kość grochowata. Szereg dalszy nadgarstka, licząc w tym samym porządku, stanowią kości: czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata, haczykowata. R e k l a m a Wszystkie kości nadgarstka są kośćmi krótkimi i na każdej z nich – z wyjątkiem kości grochowatej – wyróżnia się sześć powierzchni: bliższą, dalszą, przyśrodkową, boczną, dłoniową i grzbietową. W powierzchnie stawowe są zaopatrzone te kości, które są zwrócone do kości sąsiednich. Pozostałe powierzchnie są nierówne i stanowią pola przyczepów więzadeł. Kości nadgarstka w całości układają się w taki sposób, że tworzą łuk wypukłością zwrócony w kierunku grzbietu ręki. W wyniku tego po stronie dłoniowej powstaje bruzda nadgarstka. Jest ona pogłębiona dwiema wyniosłościami: wzdłuż brzegu bocznego nadgarstka przebiega wzniosłość boczna, czyli promieniowa, utworzona przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej, natomiast wyniosłość przyśrodkową, czyli łokciową, tworzą kość grochowata i haczyk kości haczykowatej. Do obu tych wyniosłości umocowuje się poprzecznie biegnące więzadło zwane troczkiem zginaczy, które zamyka bruzdę nadgarstka w kanał nadgarstka. Przez kanał nadgarstka przebiegają ścięgna mięśni zginaczy palców, nerwy i naczynia krwionośne [2]. Kościec nadgarstka jako całość Rozpatrywany w swej całości nadgarstek ma kształt mniej więcej czworokątny; jego wymiary poprzeczne są znacznie większe od wymiarów pionowych. Szereg bliższy kości nadgarstka ma u góry jajowatą, silnie wypukłą powierzchnię stawową, utworzoną głównie przez kości łódeczkowatą i księżycowatą, w mniejszym stopniu przez kość trójgraniastą. Kość łódeczkowata i część promieniowa kości księżycowatej łączą się z powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej; część łokciowa kości księżycowatej i kość trójgraniasta – z krążkiem stawowym stawu promieniowo-nadgarstkowego, położonym między nimi a głową kości łokciowej. Kość grochowata nie łączy się ani z kośćmi przedramienia, ani z szeregiem dalszym kości nadgarstka, tylko z powierzchnią dłoniową kości trójgraniastej. Od dołu szereg bliższy jest ograniczony wyraźnie esowato zakrzywioną powierzchnią; jej część promieniowa, utworzona przez część kości łódeczkowatej, jest silnie wypukła i występuje znacznie ku dołowi; część łokciowa, utworzona przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą, wytwarza wyraźnie ku górze wpuklone wgłębienie. Szereg dalszy kości nadgarstka ma u góry silnie zakrzywioną powierzchnię, będącą na ogół odciskiem powierzchni dolnej szeregu bliższego. Część promieniowa szeregu dalszego, utworzona przez kości czworoboczne większą i mniejszą, jest wklęsła, część łokciowa, utworzona przez kość łódkowatą i haczykowatą, jest bardzo ku górze wypukła. Dolne ograniczenie szeregu dalszego wytwarza powierzchnię nierówną, falistą, do której przylegają kości śródręcza. Najbardziej promieniowo znajduje się powierzchnia siodełkowata kości czworobocznej większej dla pierwszej kości śródręcza; następnie druga powierzchnia – kości czworobocznej mniejszej – łączy się z drugą kością śródręcza, która poza tym przylega do kości czworobocznej większej i główkowatej. Trzecia z kolei powierzchnia – kości główkowatej – łączy się z trzecią kością śródręcza. Wreszcie odpowiednie powierzchnie kości haczykowatej, najbardziej łokciowo położonej, przylegają do czwartej i piątej kości śródręcza; czwarta kość śródręcza poza tym przylega również do kości główkowatej. Po stronie grzbietowej nadgarstek jest wypukły i pokryty ścięgnami prostowników ręki. Powierzchnia dłoniowa jest wklęsła i wytwarza bruzdę nadgarstka, która tym bardziej się pogłębia, że brzegi promieniowy i łokciowy unoszą się w kierunku dłoniowym. Wyniosłość promieniowa nadgarstka jest utworzona przez guzek kości łódeczkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej. Po stronie łokciowej wznosi się kość grochowata i haczyk kości haczykowatej, które wspólnie tworzą wyniosłość łokciową nadgarstka. Między obiema tymi wyniosłościami rozpięty jest troczek zginaczy, który uzupełnia bruzdę nadgarstka w kanał. Przez kanał ten biegną ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy [1].Wyczuwalność Z kości nadgarstka wyraźnie wyczuwalne są obie wyniosłości i powierzchnie grzbietowe, zwłaszcza powierzchnia grzbietowa kości główkowatej [1].Struktura Każda kość nadgarstka jest utworzona z istoty gąbczastej, którą otacza cienka warstwa istoty zbitej. Beleczki istoty gąbczastej przylegają głównie równolegle do osi kończyny [1].Rozwój Rozwój kości nadgarstka jest bardzo opóźniony w porównaniu do wszystkich innych kości kończyny górnej. Kostnienie chrząstek rozpoczyna się tu dopiero po urodzeniu; rzadko kiedy punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej występuje już u noworodka. Zazwyczaj nadgarstek kostnieje w ośmiu punktach, po jednym dla każdej kości. Mniej więcej w pierwszej połowie pierwszego roku życia powstaje punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej, przy czym pierwsza nieco wyprzedza drugą. Natomiast między drugim i pół a trzecim rokiem życia występuje punkt kostnienia w kości trójgraniastej, między trzecim a piątym rokiem życia – w kości księżycowatej, między trzecim i pół a szóstym rokiem życia rozpoczyna się kostnienie kości czworobocznej większej i mniejszej, a między czwartym i pół a szóstym – kości łódeczkowatej. Ostatnia kostnieje kość grochowata – między ósmym a 12. rokiem życia. Nieraz w poszczególnych kościach mogą występować dwa punkty kostnienia. Czasami wyrostek rylcowaty trzeciej kości śródręcza tworzy oddzielną dodatkową kostkę, która wchodzi wtedy w skład kości nadgarstka [1].Zmienność Kościec nadgarstka przypomina stosunki, jakie spotyka się u bardzo odległych przodków człowieka, mianowicie u niektórych płazów i gadów, u których w szeregu bliższym występują trzy kości nazwane przez Gegenbauera kością promieniową, pośrednią i łokciową nadgarstka, w szeregu dalszym zaś pięć kości nadgarstka, z których każda łączy się z odpowiadającą jej kością śródręcza. Kości nadgarstka czwarta i piąta zlewają się ze sobą, tworząc kość haczykowatą, lub też kość nadgarstka piąta zanika, a kość nadgarstka czwarta powiększa się, odpowiadając kości haczykowatej. Podział kości czwartej nadgarstka zaznacza się czasami zarówno u człowieka, jak i u niższych ssaków. Między obu szeregami kości nadgarstka występuje szereg trzeci, składający się z jednej lub większej liczby kości, tzw. kości środkowych. W obrębie nadgarstka występują bowiem czasem po stronie dłoniowej i grzbietowej dodatkowe kości; kości te należy uwzględniać dla uniknięcia błędów w ocenie zdjęć rentgenologicznych [1]. Złamanie kości łódeczkowatej Spośród wszystkich kości nadgarstka kość łódeczkowata najczęściej ulega złamaniu [3]. Złamanie kości łódeczkowatej zdarza się najczęściej u młodych mężczyzn pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Przypadki złamań u dzieci są wyjątkowo rzadkie [4, 5]. Leczenie zwłaszcza tego uszkodzenia jest procesem skomplikowanym pod każdym względem. Omawiane schorzenie w wielu przypadkach jest lekceważone ze względu na niewielkie dolegliwości bólowe. Z powodu słabego ukrwienia różnego rodzaju złamania w obrębie kości łódeczkowatej mogą się wolniej goić, co w perspektywie czasu doprowadza do wielu powikłań, np. jałowej martwicy kości. Przyczyny złamania kości łódeczkowatej to upadek na wyprostowany staw nadgarstkowy, upadek na zgięty grzbietowo staw nadgarstkowy przy jego równoczesnym odchyleniu dopromieniowym. Tego typu złamanie kości łódeczkowatej powstaje zazwyczaj przy uprawianiu dyscyplin sportowych, takich jak: piłka nożna, piłka ręczna, jazda na nartach, jazda na rowerze, różnorodne sporty walki, np. boks. Objawy złamania kości łódeczkowatej to ból (okolicy stawu nadgarstkowego), nadmierna tkliwość (stawu nadgarstkowego), obrzęk (zazwyczaj niewielki), krwiak – powstaje na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych, zmiany skórne (zaczerwienienie, w dużej mierze ze względu na stan zapalny), ograniczenie ruchomości (stawu nadgarstkowego), zaawansowane zaburzenie czynności manualnych dłoni. Proces diagnostyczny Diagnoza różnorodnych urazów w obrębie stawu nadgarstkowego, w tym przede wszystkim złamania kości łódeczkowatej, nie jest prosta. Wymaga ona dużego doświadczenia lekarza prowadzącego kompleksowy proces diagnostyczny. Na wizycie przeważnie u lekarza pierwszego kontaktu zostanie przeprowadzone badanie, w skład którego wchodzi test uciskowy. Oprócz tej procedury porównuje się jeden nadgarstek do drugiego, aby ocenić zaburzenie podstawowych obrysów. W dalszej kolejności lekarz wypisze skierowanie do specjalisty ortopedy i zleci badania obrazowe. Zalicza się do nich przede wszystkim: RTG (w różnych projekcjach, zdj. 1), rezonans magnetyczny, tomograf komputerowy, scyntygrafię. 1. Rentgen stawu nadgarstkowego Jeżeli lekarz nieodpowiednio zdiagnozuje omawiane złamanie, a co za tym idzie – zastosuje nieodpowiednie leczenie, mogą powstać na przestrzeni czasu różnorodne powikłania. Zalicza się do nich ograniczenie ruchomości, niedowłady, porażenia (wynikające z poszczególnych uszkodzeń określonych nerwów), deformacje kostne (uszkodzonego odcinka), przykurcze, np. mięśniowe. Leczenie Po właściwie przeprowadzonym procesie diagnostycznym należy bezzwłocznie rozpocząć odpowiedni proces leczenia. Można go podzielić na: leczenie zachowawcze – w tym przypadku zazwyczaj stosuje się opatrunek gipsowy. Czas unieruchomienia waha się przeważnie od sześciu do ośmiu tygodni. W mniej skomplikowanych złamaniach można zastosować dokładnie dopasowaną ortezę lub specjalistyczną szynę. Przed założeniem obu wspominanych usztywnień rekomenduje się zastosowanie w miejscu urazu odpowiedniego preparatu przeciwbólowego, np. Diky 4%. Dzięki dostępnemu aplikatorowi można dokładnie odmierzyć odpowiednią dawkę i precyzyjnie nałożyć ją na okolicę złamania. Ponadto w skład leczenia zachowawczego wchodzi: postępowanie farmakologiczne, np. stosowanie leków: – przeciwbólowych, przeciwzapalnych, – poprawiających miejscowe krążenie, – rozluźniających, np. tkanki miękkie; fizjoterapeutyczne, np. zastosowanie pola magnetycznego (przenika przez opatrunek gipsowy), laseroterapii punktowej (w przypadku szyny gipsowej); leczenie operacyjne – wprowadza się je, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów. Stosuje się je również przy złamaniach niestabilnych, z przemieszczeniem oraz urazami towarzyszącymi. Świeże złamania z przemieszczeniem odłamów leczy się, stosując operacyjne nastawienie odłamów i ich zespolenie. Rodzaj zastosowanego materiału zespalającego nie ma znaczenia dla postępu zrostu [6, 7]. Należy pamiętać, iż po leczeniu zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym trzeba bezapelacyjnie wprowadzić kompleksowy program po złamaniu kości łódeczkowatej Po tego typu urazie ze względu na np. gorsze ukrwienie kości łódeczkowatej występują powikłania, do których zalicza się powstanie stawu rzekomego (może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi dolegliwościami, szczególnie w pierwszych kilku latach po złamaniu) [6], przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych, powstanie jałowej martwicy kości. Standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego po złamaniu kości łódeczkowatej leczonej zachowawczo W przypadku złamania kości łódeczkowatej wskazane jest jak najszybsze wprowadzenie fizjoterapii. Należy ją wprowadzić już w trakcie unieruchomienia opatrunkiem gipsowym lub szyną gipsową. Takie postępowanie trzeba podzielić na kilka okresów. Czas trwania określonego okresu i jego złożoność w dużej mierze są uzależnione od właściwego zrostu kostnego. I okres Czas trwania: od pierwszego dnia do szóstego–ósmego tygodnia. Jest to czas, w którym intensywnie następuje zrost kostny. W tym okresie stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii. Powinny być one wykonywane codziennie, a niektóre nawet dwa razy dziennie. Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej. Od rozległości opatrunku gipsowego zależy złożoność rehabilitacji. W tym etapie właściwe jest również stosowanie farmakoterapii mającej głównie działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz rozluźniające tkanki miękkie. Cele: działanie przeciwbólowe, działanie przeciwzapalne, działanie przeciwobrzękowe. Fizykoterapia: pole magnetyczne; stosowane bezpośrednio na miejsce złamania, ponieważ przenika przez opatrunek gipsowy, powodując jednocześnie stymulację i przyspieszenie zrostu kostnego; 6–10 mT, 30–40 Hz, impuls prostokątny, czas 30 min; laseroterapia punktowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem, np. palce; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min; krioterapia miejscowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 3 min; bioptron; stosowany na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 20 min. Kinezyterapia: delikatne ćwiczenia bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min; delikatne ćwiczenia czynno-bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców; czas 10 min; delikatne ćwiczenia czynne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min (zdj. 2A–5B). 2A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 3A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 4A-B. Delikatne ćwiczenia czynne 5A-B. Delikatne ćwiczenia czynne II etap Czas trwania: od szóstego–ósmego tygodnia do ok. czwartego miesiąca (ten czas jest uzależniony od zrostu kostnego oraz od postępów rehabilitacji). W tym okresie następuje stopniowa intensyfikacja postępowania fizjoterapeutycznego (stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii). Powinny być one wykonywane co najmniej trzy razy w tygodniu (jeżeli nie występują żadne inne przeciwwskazania medyczne). Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej i jednocześnie zwrócić szczególną uwagę na bezpieczne wykonywanie czynności dnia codziennego. Od prawidłowego zrostu kostnego zależy złożoność postępowania usprawniającego. W tym etapie w zależności od wskazań medycznych zaleca się stosowanie farmakologii, leków o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym. Można zastosować produkt z grupy NLPZ z substancją czynną diklofenak w postaci np. aerozolu Diky 4%. Jest to preparat, który można wykorzystać przy różnego rodzaju urazach kostno-stawowych. Cele: działanie przeciwbólowe, działanie przeciwobrzękowe, działanie poprawiające ruchomość, działanie wzmacniające siłę mięśniową, działanie wzmacniające wytrzymałość mięśniową, działanie poprawiające biomechanikę, działanie poprawiające trofikę skóry. Fizykoterapia: krioterapia miejscowa; czas 3 min; laseroterapia; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min; jonoforeza; z substancji przeciwbólowej, przeciwzapalnej oraz wzmacniającej zrost kostny; czas 15 min; elektrostymulacja; czas 15 min; prądy TENS; czas 15 min; Sollux; czas 15 min; wirówka; czas 10 min. Kinezyterapia: ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia czynne; czas 10 min; ćwiczenia przyrządowe; czas 15 min; ćwiczenia z elastycznym oporem; czas 10 min (zdj. 6A–8B); ćwiczenia sensomotoryczne; czas 10 min (zdj. 9A–10B); ćwiczenia indywidualne z fizjoterapeutą; czas 15 min; ćwiczenia w odciążeniu; czas 15 min; ćwiczenia samowspomagane; czas 10 min; ćwiczenia rozciągające; czas 5 min; ćwiczenia oporowe; czas 10 min (zdj. 11A–B); mobilizacja; czas 15 min; masaż; czas 10 min; rolowanie; czas 5 min; kinesiotaping. 6A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 7A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 8A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem 9A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne 10A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne 11A-B. Ćwiczenia oporowe Powyższa standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego jest przykładowym modelem usprawniania po złamaniu kości łódeczkowatej. Właściwie zbilansowane odżywianie zgodne z aktualnymi wymogami zwłaszcza po złamaniu kości daje w perspektywie czasu bardzo dobre wyniki. Ważne jest przemyślane i odpowiednie przyswajanie wapnia, białka, witaminy D, składników mineralnych, np. potasu, magnezu, fosforu, cynku. Należy pamiętać, aby w trakcie gojenia się złamania kości unikać nadmiernego spożywania przede wszystkim: soli, kofeiny, alkoholu. Wszystkie wyżej wymienione produkty powodują zaburzenie gospodarki wapniowej oraz zwiększają wydalanie wapnia z moczem. Podsumowanie Aktywny tryb życia oraz nieszczęśliwe wypadki przyczyniają się w dużej mierze do różnorodnych złamań. Kończyny górne są bardzo na to narażone. Staw nadgarstkowy w codziennym funkcjonowaniu człowieka odgrywa wiele kluczowych ról. Jest odpowiedzialny za wykonywanie czynności precyzyjnych. Leczenie omawianego urazu jest procesem skomplikowanym, wymagającym przede wszystkim dużego doświadczenia personelu medycznego. Szybkie i odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne w dużej mierze przywraca właściwe funkcjonowanie chorego w codziennym życiu. Piśmiennictwo Bochenek A. A., Reicher M. M. Anatomia człowieka. T. 1: Anatomia ogólna. Kości, stawy i więzadła, mięśnie. Wyd. 13. PZWL. Warszawa 2020. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska A. Anatomia człowieka. T. 1. AWF Wrocław. Wrocław 2002. Arsalan-Werner A., Sauerbier M., Mehling Current concepts for the treatment of acute scaphoid fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2016; 42 (1): 3–10. Ishikawa J., Cooney III Niebur G. et al. The effects of wrist distraction on carpal kinematics. J Hand Surg 1999, 24 (1): 113–120. Greene Hadied LaMont Scaphoid fractures in children. J Hand Surg 1984; 9 (4): 536–541. Herndon Scaphoid fractures and complication. American Academy of Orthopaedic Surgeons Red. Pfeffer 1993. Mazurek T. Ocena wyników leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej metodą zespolenia śrubą według McLaughlina. Praca doktorska z zasobów Biblioteki Głównej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Gdańsk 1997. Złamanie kości łódeczkowej u jej podstawy z przemieszczeniem. Witam. Rok temu ćwicząc na siłowni spadła mi sztanga ważąca 80 kg na rękę. Czułem ból poszedłem do szpitala ale nie zostałem przyjęty ponieważ w rejestracji powiedziano mi ze to nie zagraża mojemu życiu i mnie nie przyjmą. Przez cały ten okres czułem ból w lewym nadgarstku postanowiłem zrobić zdjęcie RTG po którym okazało się ze mam złamana kość łódeczkowa z przemieszczeniem. Chciałbym się dowiedzieć co dalej mam z tym zrobić? Jakie mogą być tego konsekwencje? MĘŻCZYZNA, 20 LAT ponad rok temu Kość łódeczkowata znajduje się u podstawy kciuka. Jest jedną z ośmiu kości nadgarstka – tą, która najczęściej ulega złamaniu. Ze względu na swoje położenie i niewielkie rozmiary często przysparza problemów diagnostycznych, a leczenie jest trudne i długotrwałe. Do urazów kości łódeczkowatej dochodzi najczęściej na skutek upadku na wyprostowaną rękę. W przypadku złamań bez przemieszczenia zakłada się opatrunek gipsowy (na wiele tygodni), natomiast wieloodłamowe uszkodzenie struktury kości łódeczkowatej wymaga leczenia operacyjnego. Kość łódeczkowata nadgarstka (z łac. os scaphoideum) jest największą kością w obszarze tzw. szeregu bliższego. Swoją nazwę zawdzięcza podobieństwu do łódki, niektórzy twierdzą, że wyglądem przypomina orzech ziemny lub orzech nerkowca. Kość łódeczkowata stanowi miejsce przyczepu więzadeł oraz mięśni, tam, gdzie przytwierdzony jest troczek zginaczy oraz odwodziciel krótki kciuka. Owa kość łączy się od góry z kością promieniową, dolna część to połączenie z kością czworoboczną większą oraz mniejszą. Natomiast brzeg łokciowy to kość główkowata oraz księżycowata. Punkt jej kostnienia powstaje między 4,5–6 rokiem życia. K W stopie występuje struktura o bardzo podobnej nazwie. Jest to kość łódkowata (z łac. os naviculare). Stanowi ona odpowiednik kości łódeczkowatej nadgarstka we wczesnej fazie rozwojowej. Zlokalizowana jest między kośćmi klinowatymi, a kością skokową. Kość łódkowata również może ulegać złamaniu. Kość łódeczkowata – objawy złamania kości łódeczkowatej Mechanizm kontuzji w obrębie nadgarstka jest w wielu przypadkach podobny. Do uszkodzenia struktury kości dochodzi najczęściej w rezultacie upadku i gwałtownego przeciążenia ręki ustawionej w pozycji zgięcia grzbietowego oraz niewielkiego odchylenia w kierunku łokciowym. Powoduje to przekroczenie bariery wytrzymałości tkankowej i prowadzi do złamania kości łódeczkowatej nadgarstka. Najczęstsze objawy to: silny ból nasilający się podczas ruchów w nadgarstku, tkliwość palpacyjna okolicy kości łódeczkowatej, tzw. tabakiery anatomicznej, opuchlizna, zaczerwienienie skóry nad kością, charakterystyczny ból przy nacisku kciuka w jego osi oraz podczas poruszania nim obecność krwiaka. Przeważnie objawy znacząco utrudniają czynności manipulacyjne w obrębie ręki. Bolesne przy złamanej kości łódeczkowatej może stać się poruszanie przedramieniem. Kość łódeczkowata – diagnostyka złamań kości łódeczkowatej Mimo niewielkich rozmiarów, złamana kość łódeczkowata może przysparzać bardzo wielu problemów diagnostycznych. Złamanie struktury o tak małym rozmiarze może sprawić trudność w uwidocznieniu szczeliny złamania na radiogramie (RTG), mimo że zazwyczaj wykonuje się aż 4 projekcje w różnym ustawieniu nadgarstka. Dlatego lekarz może zadecydować o wykonaniu rezonansu magnetycznego, ponownego zdjęcia rentgenowskiego po upływie 2 tygodni lub też o obrazowaniu z wykorzystaniem scyntygrafii. Poza diagnostyką obrazową wykorzystuje się oczywiście standardowe procedury diagnostyczne: wywiad, aby pomóc określić mechanizm urazu, oraz szereg testów prowokacyjnych, uciskowych. Kość łódeczkowata – leczenie złamań kości łódeczkowatej Najpowszechniejszą metodą leczenia nieoperacyjnego jest zastosowanie unieruchomienia w opatrunku gipsowym na okres nawet 12 tygodni (tak długo zrasta się kość łódeczkowata). Ze względu na lokalizację miejsca złamania nadgarstka samo ułożenie i zagipsowanie odbywa się w tzw. rękawicy balowej (przypomina rękawice stosowane w baseballu amerykańskim). Następnie po upływie dwóch tygodni dokonuje się ponownej diagnostyki radiologicznej. Należy podkreślić, że takie postępowanie odbywa się jedynie w sytuacji złamania kości łódeczkowatej nadgarstka bez przemieszczenia. W przeciwnym razie proces leczenia jest odmienny. Wieloodłamowe uszkodzenie struktury kości łódeczkowatej wymaga ustawienia odłamów, ustabilizowania oraz unieruchomienia. Zabieg operacyjny najczęściej przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, wówczas stabilizacja fragmentów kości odbywa się z wykorzystaniem tzw. śruby Herberta oraz drutów Kirschnera. Cała operacja kości łódeczkowatej przebiega z wykorzystaniem promieni rentgenowskich, aby precyzyjnie uwidocznić miejsce uszkodzenia i móc kontrolować przebieg zabiegu. W przypadku, kiedy pacjent zgłasza się z objawami złamania, które wystąpiło już jakiś czas temu, możemy mieć do czynienia z tzw. stawem rzekomym kości łódeczkowatej (w obszarze nadgarstka). W miejscu uszkodzenia kości następuje wtedy wytworzenie się pseudo-stawu, który jest rezultatem braku ustabilizowania i zrostu odłamów kostnych (złamanie nadgarstka z przemieszczeniem). Wtedy należy dokonać przeszczepu kostnego i uzupełnić powstałe ubytki w szczelinie złamania w trakcie leczenia operacyjnego. Rehabilitacja po złamaniu kości łódeczkowatej Fizjoterapia w początkowym okresie skupia się na stworzeniu warunków do prawidłowego zrostu i gojenia kości. Ważne jest odciążenie ręki, odpoczynek i ewentualne zastosowanie magnetoterapii. Należy zaznaczyć, że obecność metalu w przypadku tego rodzaju zabiegu nie stanowi przeciwwskazania. Po usunięciu unieruchomienia zaleca się unikanie dźwigania z zaangażowaniem tej ręki oraz czynności mogących sprzyjać jej przeciążeniu. Jest to bardzo ważne ze względu na słabe anatomiczne ukrwienie tej kości i co za tym idzie osłabione warunki regeneracji. Jednym z możliwych powikłań, poza wspomnianym stawem rzekomym, jest martwica po złamaniu kości łódeczkowatej. W celu poprawy ukrwienia zaleca się zabiegi wodne – np. masaż wirowy czy krioterapię. Zabiegi z wykorzystaniem terapii manualnej oraz powięziowej mają za zadanie przywrócić grę stawową oraz uwolnić restrykcje tkankowe. Ćwiczenia sprawności manualnej po złamaniu kości nadgarstka poprawiają możliwości funkcjonalne w zakresie chwytu oraz pomagają odzyskać zakres ruchu. Zastosowanie tapingu po przebytym urazie kości łódeczkowatej pomaga skoncentrować napływ krwi żylnej, przyspieszając tym samym proces regeneracji. Dodatkowo odciąży nadgarstek i zredukuje ból. Wzbogacenie jadłospisu o suplementy z witaminą D oraz suplementacja witaminy C również nie jest bez znaczenia. Pomoże bowiem we właściwym gojeniu i odbudowie struktury tkanki kostnej. Przez pewien czas po zdjęciu gipsu warto zastanowić się nad czasowym noszeniem ortezy. Ma to szczególne znaczenie przy powrocie do pracy. Pomoże to odciążyć staw i zmniejszy ryzyko ewentualnych powikłań czy ponownych urazów. wróć do bloga czytaj kolejny L. F. Lao, Q. Y. Li, G. B. Zhong i in., Intraosseous ganglion of the scaphoid: a case report and review of published reports, „Journal of Orthopaedic Surgery” 2014, nr 6. K. Kawamura, K. C. Chung, Treatment of scaphoid fractures and nonunions, „Journal of Hand Surgery” 2008, nr 33. H. Schma, P. C. Strohm, M. Jaeger, N. P. Südkamp, Flexible fixation and fracture healing: do locked plating ‘internal fixators’ resemble external fixators? „Journal of Orthopaedic Trauma 2011, nr 25, s. 15–20. opaska, reumatyzm, stłuczenie, zwichnięcie zł ibuprofen, kapsułki, ból, gorączka, stan zapalny zł ibuprofen, tabletka, ból, gorączka, przeziębienie, grypa, stan zapalny, migrena zł opaska, zapalenie, stłuczenie, ból zł Dokładamy wszelkich starań, aby podane zdjęcie i opis oferowanych produktów były aktualne, w pełni prawidłowe oraz kompletne. Jeśli widzisz błąd, poinformuj nas o tym. Zgłoś uwagi Zapalenie płuc (ang. pneumonia) to stan zapalny obejmujący miąższ płatów płucnych, czyli pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej. Przebieg choroby zależy od wielu czynników, od etiologii (wyróżnia się zapalenie płuc bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) czy od wieku (na ciężki przebieg zapalenia płuc szczególnie narażone są małe dzieci oraz osoby powyżej 65. roku życia). Jakie objawy pojawiają się przy zapaleniu płuc? Jak wygląda leczenie? Mikroglej to nieneuronalne komórki układu nerwowego, które są odpowiedzialne za utrzymanie w nim homeostazy. W świetle najnowszych badań okazuje się, że oprócz funkcji immunologicznej i regulacyjnej, komórki mikrogleju mają udział także w tworzeniu sieci połączeń neuronalnych w mózgu. Odkrycie to otwiera nowe możliwości na rozwój terapii zaburzeń neurorozwojowych i psychiatrycznych. Terapia onkologiczna raka piersi, jest zawsze „krojona na miarę”, czyli zlecana indywidualnie dla każdej pacjentki. Zdarza się, że leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów i choroba nie ustępuje. Wpływ na ten proces ma szereg czynników, w tym również sam typ raka piersi. Jaka jest rola hormonów na rozwój raka piersi, jakie są nowe metody diagnozowania i czym jest profilowanie hormonalne w leczeniu raka sutka? O elektrolitach słyszał prawie każdy, natomiast nie każdy zdaje sobie sprawę, jak ważną rolę pełnią w naszym organizmie. Bez nich nie byłoby możliwe prawidłowe funkcjonowanie, ich obecność jest wręcz niezbędna do życia. Dlatego też istotne jest niedopuszczanie do ich niedoboru. Kiedy wiadomo, że mamy niedobór elektrolitów? Jak uzupełniać ich poziom w organizmie? Zapalenie zatok przynosowych jest jednym z najczęściej występujących schorzeń w sezonie jesienno-zimowym. Blokada nosa, zielony katar, ból twarzy, utrata węchu to najczęstsze objawy chorych zatok. Jak rozpoznać i skutecznie leczyć zapalenie zatok oraz czy antybiotyk jest zawsze konieczny? Odpowiedzi na te pytania znajdują się w poniższym artykule. Plecy okrągłe to wada postawy, która występuje przede wszystkim u dzieci oraz u osób starszych. Charakteryzuje się pogłębieniem fizjologicznej kifozy piersiowej i może prowadzić do powstania garba. Podstawą leczenia są ćwiczenia na plecy okrągłe, które wzmacniają mięśnie pleców oraz rozciągają klatkę piersiową. Lekarze z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) przeprowadzili pionierską operację – wszczepili pacjentowi „szytą na miarę” endoprotezę stawu kolanowego. Zachowanie więzadła krzyżowego tylnego pozwala pacjentowi na większą aktywność fizyczną i lepiej odtwarza biomechanikę zdrowego kolana. W jaki sposób powstają spersonalizowane protezy typu custom-made? Jakie są korzyści z ich zastosowania? Złamanie nadgarstka – jak wygląda rehabilitacja? Kość łódeczkowata to statystycznie najczęściej doznająca złamania kość nadgarstka, często trudnych do rozpoznania i leczenia. Do powikłań zalicza się brak zrostu i zrost wadliwy, który zmienia prawidłowy fizjologiczny ruch ręki oraz jego zakres. Osłabiona zostaje również siła mięśniowa oraz występuje ból. Złamanie kości łódeczkowatej – objawy i leczenie Do złamań kości łódeczkowatej najczęściej dochodzi po upadku na wyprostowaną rękę oraz na zgięty grzbietowo nadgarstek, czyli na tak zwane „podparcie”. Statystycznie ten uraz dotyczy młodych mężczyzn, którzy są bardzo zaangażowani w aktywność fizyczną. Pacjent, u którego doszło do złamania nadgarstka, najczęstszym objawem, jaki będzie zgłaszał jest ból w nadgarstku po stronie grzbietowej. Bólowi towarzyszy obrzęk zlokalizowany po promieniowej stronie nadgarstka oraz ograniczenie ruchomości w stawie. Aby upewnić się, że mamy do czynienia ze złamaniem właśnie kości łódeczkowatej należy potwierdzić diagnozę badaniem RTG, które powinno być wykonane w różnych projekcjach. Czasami warto jest wspomóc się też rezonansem magnetycznym. Złamanie nadgarstka bez przemieszczenia odłamów można leczyć metodą zamkniętą. Wygojenie niemal zawsze uzyskuje się po unieruchomieniu kciuka w szynie gipsowej. Leczenie operacyjne jest wskazane w złamaniach bez przemieszczenia, kiedy nie można dopuścić do wystąpienia powikłań związanych z długotrwałym unieruchomieniem. Przykładem może być przymus szybszego powrotu do zajęć sportowych (u profesjonalnych sportowców). W złamaniach z przemieszczeniem wykonuje się nastawienie metodą otwartą i zespolenie wewnętrzne tzw. ORIF. Rehabilitacja po złamaniu ręki w nadgarstku W okresie wczesnym po zdjęciu opatrunku gipsowego zaleca się unikanie obciążania ręki oraz unikanie ruchów nasilających ból. Rehabilitacja po złamaniu ręki w nadgarstku polega na pracy nad odzyskaniem pełnego zakresu ruchomości w stawie oraz na wzmocnieniu siły mięśniowej. Bardzo dobrze działającą formą rehabilitacji jest terapia manualna połączona z ćwiczeniami pod okiem fizjoterapeuty. Jakub Okruch [Łącznie: 0 Średnia: 0] Złamanie kości łódeczkowatej Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem w obrębie ręki, w związku z czym często potocznie opisuje się je zamiennie jako złamanie nadgarstka. Rola kości łódeczkowatej Kość łódeczkowata jest największą kością szeregu bliższego nadgarstka i odgrywa bardzo ważną rolę w jego funkcjonowaniu oraz w czynności stawu promieniowo-nadgarstkowego, gdyż zapewnia prawidłowe ustawienie kości nadgarstka i tym samym jego prawidłowy ruch. Zobacz również: Kości ręki – podział, budowa. Kość łódeczkowata nachylona jest pod kątem 45 stopni w kierunku dłoniowym i 45 stopni w kierunku promieniowym. Łączy bliższy i dalszy szereg kości nadgarstka. W efekcie, skręcenie tej kości powoduje rotację całego bliższego szeregu kości nadgarstka. Złamanie kości łódeczkowatej – przyczyny Złamanie kości łódeczkowatej powstaje najczęściej z mechanizmu pośredniego, czyli po upadku na wyprostowaną i odwiedzioną w kierunku dołokciowym rękę. Właśnie w tej pozycji kość ustawiona jest pionowo. Do złamań kości łódeczkowatej może dojść także w neutralnym położeniu nadgarstka lub w jego lekkim zgięciu. Dodatkowo wyróżnia się specyficzny typ złamania, tzw. “złamanie bokserskie”. Powstaje ono, gdy siła uderzenia przenoszona jest wzdłuż długiej osi drugiej kości śródręcza, a następnie przez kość czworoboczną większą, co powoduje zgięcie jej bieguna dalszego. Objawy Objawy są charakterystyczne dla ogólnego urazu, jakim jest złamanie, czyli obejmują: obrzęk w okolicy złamania; zaczerwienienie skóry wskazujące na stan zapalny; ograniczenie ruchomości nadgarstka i kciuka. Zwykle kontuzji tej towarzyszy ból w obrębie tabakierki anatomicznej podczas opierania się o podłoże kłębem kciuka, a także przy ruchu supinacji przedramienia z oporem. Tabakierka anatomiczna obejmuje obszar między ścięgnami mięśnia prostownika długiego kciuka i mięśnia prostownika krótkiego kciuka. Dolegliwości bólowe mogą obejmować całą grzbietową powierzchnię ręki lub jej fragment. Charakterystyczna jest tkliwość w stawie łódeczkowato-czworobocznym oraz wspomnianej tabakierce anatomicznej. Jeśli złamaniu towarzyszy uraz więzadeł, nadgarstek staje się niestabilny. Powikłania Powikłania kontuzji mogą wiązać się zarówno z patologią złamania, jak również nieodpowiednim leczeniem. Do najczęściej występujących należą: martwica bliższego fragmentu kości łódeczkowatej; zmiany zwyrodnieniowe w stawie promieniowo-łódeczkowatym; uszkodzenie nerwu pośrodkowego; opóźniony zrost; staw rzekomy. Staw rzekomy powstaje często w nierozpoznanych złamaniach, gdy wyrostek rylcowaty kości promieniowej działający jako klin rozsuwa odłamy kostne. Powikłanie to wymaga leczenia operacyjnego. Rodzaje złamania kości łódeczkowatej Wyróżnia się 4 podstawowe typy złamań kości łódeczkowatej, w zależności od lokalizacji urazu. Są to złamania: awulsyjne – z powodu pociągania przez więzadło poboczne promieniowe; guzka (części dystalnej) – około 10%; trzonu (części środkowej) – około 70%; części bliższej – z reguły trudne do wygojenia z powodu zaburzeń ukrwienia. Diagnostyka Uraz może zostać przeoczony, zwłaszcza jeśli początkowo na zdjęciach rentgenowskich w projekcji przednio-bocznej nie stwierdza się szczeliny złamania. Jeśli mimo braku zmian na RTG dolegliwości bólowe w obrębie tabakierki anatomicznej utrzymują się, badanie kliniczne i radiologiczne należy powtórzyć, ponieważ szczelina ma tendencje do pojawiania się po 3 tygodniach, a nawet 3 miesiącach od urazu w następstwie resorpcji brzeżnej kości wokół szpary złamania. Podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne, RTG oraz wywiad z pacjentem. Wywiad często wskazuje przyczynę złamania, jakim jest opisany wcześniej upadek. Dodatkowo można wykonać rezonans magnetyczny, który pozwoli na ocenę unaczynienia kości i stanu tkanek miękkich w jej obrębie. Mała intensywność sygnałów na obrazie wskaże wówczas na martwicę kości. Wczesne rozpoznanie złamania ma niezwykle istotny wpływ na proces gojenia, co sprzyja dobrym wynikom leczenia. Nierozpoznanie złamania może prowadzić do niebezpiecznych powikłań. Złamanie kości łódeczkowatej – leczenie Złamanie kości łódeczkowatej wymaga kompleksowej rehabilitacji. Rokowania są dobre, gdyż ponad 90% przypadków goi się bez powikłań. Do oceny jakości zrostu odłamów podczas leczenia przydatna jest tomografia komputerowa. Leczenie zachowawcze Leczeniu zachowawczemu podlegają stabilne złamania kości łódeczkowatej, bez przemieszczeń kątowych i bez towarzyszącej niestabilności nadgarstka. W efekcie nadgarstek unieruchamia się w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka na około 12-16 tygodni. Zrost odłamów trwa około 12 tygodni, przy czym podczas odpowiednio prowadzonej rehabilitacji uzyskuje się go u ponad 90% pacjentów. Podczas unieruchomienia bardzo ważna jest kinezyterapia obejmująca ćwiczenia synergistyczne i ćwiczenia izometryczne. Mają one na celu zapobieganie zanikom mięśniowym. Można wprowadzić także magnetoterapię, która przyspiesza zespalanie się odłamów i regenerację tkanek. Rehabilitacja po zdjęciu unieruchomienia W okresie wczesnym po zdjęciu opatrunku gipsowego zaleca się unikanie obciążania ręki oraz unikanie ruchów nasilających ból. Nie należy zatem dźwigać ciężkich przedmiotów czy nosić siatek z zakupami. W dalszym ciągu można stosować magnetoterapię, dodatkowo w połączeniu z laseroterapią, ultradźwiękami czy elektroterapią. Skuteczna jest również kąpiel wirowa chorej kończyny górnej. Metodą wspomagającą jest kinesiotaping, który utrzymuje nadgarstek w prawidłowym położeniu oraz go odciąża. W późniejszym etapie po złamaniu wprowadza się terapię manualną, która odblokowuje staw, w związku z czym przywraca prawidłową ruchomość, a także masaż tkanek głębokich oddziałujący na powięzie. Leczenie chirurgiczne Należy pamiętać, że źle poprowadzone leczenie operacyjne daje o wiele gorsze wyniki, niż źle poprowadzone leczenie zachowawcze. Do wskazań w tym przypadku należą: przemieszczenie boczne odłamów lub ich obrót; niestabilność złamania; bolesny staw rzekomy; przedłużony zrost kostny powyżej 16 tygodni; skośny przebieg szczeliny złamania. Złamanie kości łódeczkowatej Kość łódeczkowata jest jedną z ośmiu kości nadgarstka i jest największą kością szeregu bliższego. Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem kości nadgarstka i stanowi ok. 80% wszystkich złamań w jego obrębie. Do urazu dochodzi najczęściej podczas upadku na zgięty grzbietowo nadgarstek, tzw. podparcie. Złamanie kości łódeczkowatej Podczas wywiadu lekarskiego pacjent zwykle zgłasza upadek na wyprostowaną kończynę górną przy ustawieniu nadgarstka w przeproście. Pierwszymi objawami złamania kości łódeczkowatej są dolegliwości bólowe w nadgarstku po stronie grzbietowej. Bólowi towarzyszy obrzęk zlokalizowany po promieniowej stronie nadgarstka oraz ograniczenie ruchomości w stawie. Diagnoza często oparta jest na stwierdzeniu charakterystycznych objawów, takich jak ból w tabakierce anatomicznej oraz ból przy przyparciu I i II palca. Konieczne jest wykonanie dokładnych zdjęć RTG w różnych projekcjach, a następnie precyzyjna ich ocena. Pomimo częstego występowania tego urazu, diagnostyka jest dość trudna. Czasami pomocne jest badanie rezonansu magnetycznego, dzięki któremu możliwa jest dokładna ocena złamania i żywotność odłamów kostnych. Złamanie kości łódeczkowatej bez przemieszczenia leczone jest zachowawczo w unieruchomieniu gipsowym przez okres 6-12 tygodni. U sportowców wyczynowych złamania stabilne mogą być leczone operacyjnie. Po założeniu opatrunku gipsowego możliwy jest powrót do aktywności już po 2 tygodniach od uszkodzenia, ale nadal wymaga stosowania ortezy usztywniającej, dopóki zrost nie zostanie potwierdzony na zdjęciu RTG. W przypadku niestabilnych złamań z przemieszczeniem konieczne jest nastawienie i wewnętrzne zespolenie operacyjnie. Leczenie takich przypadków w sposób zachowawczy niesie ryzyko nieprawidłowego zrostu. Operacyjne leczenie złamań kości łódeczkowatej wskazane jest w przypadku: złamania z przemieszczeniem powyżej 1 mm; złamań wieloodłamowych; złamania bieguna bliższego; opóźnienie rozpoznania i leczenia; przemieszczenia kątowego odłamów. Rehabilitacja po złamaniu kości łódeczkowatej Rehabilitacja po urazie, jakim jest złamanie kości łódeczkowatej, trwa od kilku tygodni do pół roku. Leczenie polega na stopniowym przywracaniu czucia głębokiego i koordynacji nerwowo-mięśniowej. W tym czasie nie należy przeciążać ręki, np. nosząc zakupy. Rokowanie Pomimo prawidłowej diagnozy i wczesnego leczenia uraz ten wiąże się ze sporym odsetkiem powikłań. Większość złamań bieguna dalszego goi się po unieruchomieniu w opatrunku gipsowym, Nieprzemieszczone złamanie talii lub przemieszczenie do 1 mm, uważane są za stabilne i mogą być leczone zachowawczo. Złamania okolicy bieguna bliższego kości niosą ryzyko trwałego braku zrost (staw rzekomy) przekraczające 50 %. Uprawianie aktywności fizycznej po zespoleniu złamania niestabilnego jest możliwe, ale zależy od jakości zespolenia w czasie zabiegu. Pełny powrót do sportu może nastąpić, gdy badanie RTG lub MRI wykaże pełny zrost odłamów. Po wygojeniu złamania kości łódeczkowatej zwykle niezbędna jest intensywna rehabilitacja, która umożliwia odzyskanie zakresu ruchu nadgarstka. Złamanie kości łódeczkowatej nadgarstka, operacja kości łódeczkowatej, objawy 2021-06-02 Złamanie kości łódeczkowatej – objawy Główne objawy, które mogą wystąpić w złamaniu kości łódeczkowatej to: silny ból u podstawy kciuka po stronie grzbietowej (od zewnątrz), nasilający się przy uciskaniu tej okolicy, chwytaniu i ruchach nadgarstka, obrzęk, zasinienie i zwiększone ucieplenie nadgarstka (związane ze stanem zapalnym), ograniczenie ruchomości nadgarstka, Kość łódeczkowata – złamanie, którego nie można bagatelizować Ważne jest wczesne stwierdzenie, że została uszkodzona kość łódeczkowata. Złamanie jest urazem, któremu nie towarzyszy deformacja stawu, w związku z czym często jest bagatelizowane. Nie należy jednak tego robić, ponieważ zbyt późne wdrożenie leczenia może grozić licznymi powikłaniami. Diagnostyka przy pęknięciu kości łódeczkowatej Podstawowym badaniem dodatkowym w przebiegu diagnostyki złamania kości łódeczkowatej jest zdjęcie rentgenowskie (RTG) ręki. Niestety okolica ta jest wyjątkowo trudna diagnostycznie i pierwsze wykonane zdjęcie może nie uwidocznić złamania. Dlatego bardzo ważną częścią diagnostyki w tym wypadku jest badanie ortopedyczne oraz wywiad lekarski – jeśli lekarz na ich podstawie podejrzewa złamanie kości łódeczkowatej nadgarstka (nawet jeśli nie widać go w RTG) powinien zabezpieczyć pacjenta za pomocą gipsu i przeprowadzić dalszą diagnostykę. Może być to skierowanie na tomografię komputerową bądź rezonans magnetyczny lub na ponowne wykonanie prześwietlenia za 1-2 tygodnie. Leczenie i operacja kości łódeczkowatej Niewielka część złamań kości łódeczkowatej może być leczona zachowawczo za pomocą gipsu zakładanego na okres około 6 tygodni. Słabe ukrwienie tej okolicy sprawia, że gojenie złamań kości łódeczkowatej jest trudne i długotrwałe. Często leczenie operacyjne jako jedyne pozwala uniknąć poważnych powikłań i umożliwia osiągnięcie zrostu. Operacja kości łódeczkowatej zwykle polega na zespoleniu kości za pomocą śruby umieszczanej wewnątrz kości pod stałą kontrolą RTG. Konieczna jest zawsze, jeśli mamy do czynienia ze złamaniem przemieszczonym bądź wieloodłamowym, a także w niektórych przypadkach złamań nieprzemieszczonych. Rehabilitacja i powrót do sprawności Rehabilitacja złamania kości łódeczkowatej może trwać od kilku tygodni do nawet pół roku. Początkowo stosowane są zabiegi zmniejszające ból i obrzęk oraz odciążające rękę. W kolejnych fazach, po usunięciu unieruchomienia, następuje mobilizacja okolicy urazu, która ma na celu przywrócenie sprawności ręki sprzed złamania. Przed zdjęciem gipsu i rozpoczęciem tego etapu ważne jest wykonanie prześwietlenia, aby skontrolować zrost kości. Podczas rehabilitacji zastosowanie mogą znaleźć takie techniki jak terapia manualna, magnetoterapia, masaże wirowe, krioterapia czy kinesiotaping. W czasie całego procesu nie należy przeciążać ręki (np. nosząc torebkę czy zakupy). Jest to bardzo ważny element, ponieważ niezastosowanie się do tego zalecenia może znacząco opóźnić proces regeneracji lub doprowadzić do powikłań. Aby pamiętać o odciążaniu ręki warto przez pewien czas po zdjęciu gipsu nosić ortezę. Powikłania, które mogą wystąpić Powikłania najczęściej występują jeśli nie zostanie wdrożone leczenie. Zwykle ma to miejsce, kiedy pacjenci bagatelizują objawy i nie zgłaszają się do lekarza. Po jakimś czasie od złamania może wytworzyć się tzw. staw rzekomy, czyli brak zrostu. Powikłanie to może wystąpić nawet u 10% pacjentów prawidłowo leczonych. Możliwe jest także wystąpienie martwicy kości łódeczkowatej. Oba te powikłania związane są ze słabym unaczynieniem tej okolicy anatomicznej i wynikającymi z tego trudno zachodzącymi procesami gojenia. Więcej informacji z zakresu leczenia złamań w CMGamma dostępnych jest na podstronie chirurgia ręki. Nadgarstek – uważaj latem na „ciche złamania” Uraz kości łódeczkowatej stanowi od 60 do 80% wszystkich złamań kości nadgarstka. Rocznie dotyka kilkuset osób na każdą milionową populację, zwłaszcza w okresie sprzyjającym wszelkiej aktywności sportowej, to znaczy od wiosny do wczesnej jesieni. Ryzyko złamania kości łódeczkowatej wzrasta w przypadku sportów, w których jesteśmy narażeni na silny upadek na wyprostowane ręce, czyli np.: piłka nożna, jazda na rolkach, jazda na deskorolce, rowerze czy jazda konna. Złamanie nadgarstka dotyczy małej kości i początkowo nie wiąże się z dokuczliwymi objawami. W pierwszej fazie pojawia się tylko mały obrzęk i minimalny ból, jak przy zwykłym stłuczeniu. Dlatego większość osób bagatelizuje uraz. Z czasem pojawia się silny ból nadgarstka podczas chwytania oraz dyskomfort w momencie ucisku w miejscu tak zwanej „tabakierki anatomicznej”. Jest to sygnał, że sytuacja jest poważna i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Dodatkową przeszkodą w zdiagnozowaniu złamania jest to, że często bywa ono niewidoczne na zdjęciu rentgenowskim. Dotyczy to przede wszystkim urazów bez przemieszczenia, dlatego ortopedzi nazywają tę kontuzję „cichym złamaniem”. Aż w 40% podczas konsultacji lekarskich złamanie nadgarstka nie zostaje rozpoznane w porę, co ma ogromny wpływ na rozwój schorzenia. Kość łódeczkowata jest najważniejszą kością nadgarstka. Uszkodzenie jej ma bezpośredni wpływ na funkcjonowanie całej ręki, bowiem odbiera jej siłę, a ból utrudnia wykonywanie codziennych czynności. Nieprawidłowo rozpoznane i nieleczone złamanie prowadzi w konsekwencji do zmian zwyrodnieniowych oraz zniszczenia całego nadgarstka w perspektywie od 5 do 25 lat od momentu powstania urazu. Właściwa diagnoza w odpowiednim czasie może uratować sprawność ręki i uchronić chorego przed niepotrzebnym bólem związanym z operacją. Zabieg na świeżym złamaniu kości łódeczkowatej jest małoinwazyjny. Poprzez małe nacięcie skóry umieszcza się w kości specjalną śrubę, kontrolując jej poprawne wprowadzenie telewizją rentgenowską albo specjalną kamerą wewnątrz nadgarstka. Pacjent może już następnego dnia swobodnie poruszać ręką. Zabieg ten rekomenduje się jednak wyłącznie pacjentom, u których w porę rozpoznano kontuzję kości łódeczkowatej. – Komplikacje rozpoczynają się dopiero w momencie, gdy mamy do czynienia z zadawnionym złamaniem. W przypadku kości łódeczkowatej w tego typu sytuacjach bardzo trudno zmienić zrost – mówi dr Paweł Nowicki, specjalista ortopedii i traumatologii, chirurg ręki ze Szpitala Centrum ENEL-MED. – Nieprawidłowy zrost to konsekwencja zbagatelizowania urazu. Leczenie zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej jest dziesięć razy trudniejsze od zabiegu stosowanego w przypadku świeżego złamania. Operacja kości łódeczkowatej niesie ze sobą określone ryzyko powikłań oraz niepowodzenia, przede wszystkim z powodu: towarzyszących temu urazowi zaburzeń krążenia w odłamkach kości, trudności technicznych w osadzaniu implantów scalających kość, uszkodzeń tkanek otaczających kość przy operacji sposobem tradycyjnym. Zabieg trwa nawet do sześciu godzin. Wymaga przeszczepienia do nadgarstka kości z innej okolicy, najczęściej łokcia, biodra i kolana, oraz dodatkowych tętnic. – Medycyna wypracowała jednak sposoby, dzięki którym nawet w przypadku zadawnionego złamania możliwe jest przywrócenie dawnej sprawności nadgarstka. Operacja jest niezwykle trudna i wymaga specjalnych kwalifikacji, ale jest możliwa i wykonuje się ją w Polsce – wyjaśnia dr Paweł Nowicki. W przypadku gdy wszystkie sposoby zawiodą, pozostaje jeszcze rekonstrukcja nadgarstka za pomocą artroskopowej odbudowy kości łódeczkowatej przez „dziurkę od klucza”. Pierwsza taka operacja została wykonana w Polsce w 2012 roku w Szpitalu Centrum ENEL-MED. Jest to zabieg wymagający najwyższych umiejętności i nie jest powszechnie dostępny w Polsce. Prawidłowo wykonany daje jednak 95% szans na przywrócenie sprawności nadgarstka. Pacjenci, którzy zakończyli leczenie złamania kości łódeczkowatej, powinni być obowiązkowo poddani rehabilitacji. Dzięki specjalnym ćwiczeniom z zakresu kinezyterapii (terapia ruchem) dochodzi do pobudzenia ukrwienia oraz złagodzenia bólu, a z czasem przywrócenia całkowitej sprawności nadgarstka. dr Paweł Nowicki, specjalista ortopedii i traumatologii, chirurg ręki ze Szpitala Centrum ENEL-MED. Posiada wieloletnie doświadczenie w leczeniu chorób i urazów nadgarstka – szczególnie przy użyciu metod małoinwazyjnych i artroskopowych. Wykonuje ok. 700 operacji rocznie, wykorzystując najnowocześniejsze techniki. W 2009 roku jako jeden z nielicznych lekarzy w Polsce zdał prestiżowy międzynarodowy egzamin z chirurgii ręki przed komisją europejską, złożoną z wybitnych chirurgów w tej dziedzinie. Jest członkiem i współzałożycielem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki oraz członkiem zarządu sekcji chirurgii ręki Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Dr Nowicki należy również do Federacji Europejskich Stowarzyszeń Chirurgii Ręki (FESSH) oraz do Europejskiego Towarzystwa Artroskopii Nadgarstka (EWAS). Złamanie kości łódeczkowatej Kość łódeczkowata jest jedną z ośmiu kości budujących nadgarstek. Znajduje się po stronie promieniowej, w okolicach podstawy kciuka. Jest kością nieregularnie sześcienną, największą w szeregu bliższym. Z jednej strony łączy się z dalszym końcem kości promieniowej, z drugiej natomiast z kośćmi czworoboczną mniejszą i większą. Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęstszym złamaniem w obrębie nadgarstka. W większości przypadków dotyczy okolicy talii (ok. 65/ 75%), w następnej kolejności 1/3 bliższej części kości (15/20%), 1/3 dalszej ( oraz guzka kości (ok. 8 %). Uraz występuje głównie u mężczyzn w wieku 20 – 40, szczególnie sportowców. Dzieci oraz osoby starsze są mniej narażone. Złamanie często bywa bagatelizowane ze względu na nieznaczną bolesność oraz niewielki obrzęk. Z powodu słabego i nierównomiernego ukrwienia kości, złamania w jej obrębie mogą się słabo zrastać, co w konsekwencji może doprowadzić do jałowej martwicy i wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Dotyczy to w szczególności złamań w okolicy 1/3 dalszej. Aby temu zapobiec niezbędna jest precyzyjna diagnoza oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego. Przyczyny Do złamania kości łódeczkowatej dochodzi najczęściej na skutek upadku na wyprostowaną kończynę górną ze zgiętym grzbietowo nadgarstkiem przy jego równoczesnym odchyleniu dopromieniowym. Tego typu urazy mogą powstawać podczas uprawiania dyscyplin sportowych, w których upadki występują powszechnie (piłka nożna, sporty walki, jazda na nartach). O miejscu złamania, decyduje w tym przypadku kąt zgięcia nadgarstka podczas upadku. Kąt większy niż 90 stopni uszkadza kość łódeczkowatą, natomiast kąt mniejszy niż 90 stopni – kości przedramienia. Złamanie może być także wynikiem uderzenia bezpośredniego (rzadziej) lub uderzania pięścią np. w worek treningowy (tzw. złamanie bokserskie), gdzie siła przechodzi przez II kość śródręcza i czworoboczną większą bezpośrednio na kość łódeczkowatą. Objawy Podstawowym objawem złamania kości łódeczkowatej jest ból zlokalizowany w okolicy tabakierki anatomicznej (promieniowa część nadgarstka). Dolegliwości nasilają się podczas oporowanej supinacji nadgarstka (odwracanie, rotacja zewnętrzna), także w czasie chwytania oraz przy ucisku okolicy dołka promieniowego (przestrzeń w kształcie trójkąta ograniczona ścięgnami, tabakierka anatomiczna ). Dodatkowo dolegliwości mogą nasilać się przy zwiększonym zgięciu dopromieniowym i dołokciowym nadgarstka oraz przy osiowym odciąganiu i dociskaniu kciuka. Kolejnym objawem złamania kości jest obrzęk, który lokalizuje się w okolicach podstawy kciuka oraz grzbietowej strony ręki. Może on powstać po kilku godzinach od urazu, a także bardzo szybko zmaleć. Charakterystyczne jest również zasinienie skóry w obrębie promieniowej części nadgarstka. Zazwyczaj pojawia się ograniczenie ruchomości, spowodowane dolegliwościami bólowymi oraz obrzękiem, a także tkliwość guzka kości łódeczkowatej. Złamanie, które nie będzie w porę właściwie zdiagnozowane, po czasie może dawać objawy podobne do niestabilności, z bolesnym przeskakiwaniem, nawracającymi obrzękami oraz ograniczeniem funkcji nadgarstka. Rozpoznanie Rozpoznanie złamanie kości łódeczkowatej jest możliwe na podstawie szczegółowego wywiadu, badania klinicznego oraz charakterystycznych objawów. W badaniu klinicznym najczęściej wykonuje się test ucisku tabakierki anatomicznej. Ból podczas ucisku może świadczyć o złamaniu kości, jednak podobne dolegliwości wywoła między innymi złamanie kości czworobocznej większej oraz złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Bardziej wiarygodny powinien być test ucisku guzka kości łódeczkowatej. Brak bólu przy kompresji tej struktury, oznacza małe prawdopodobieństwo złamania, natomiast równoczesny brak bólu przy ucisku tabakierki, praktycznie je wyklucza. Diagnostykę w każdym przypadku rozszerza się o zdjęcia RTG, które powinny rozstrzygnąć ewentualne wątpliwości. Jeśli fragmenty kostne nie są przemieszczone, zdjęcia wykonane w krótkim czasie po urazie, mogą nie wykazywać szczeliny złamania. W tym przypadku wniosek o złamaniu oparty jest na analizie beleczkowania, a także warstwy korowej kości łódeczkowatej. Dodatkowym objawem sugerującym uszkodzenie kości może być zmiana położenia linii tłuszczowej łódeczkowatej, która w wyniku obrzęku oraz krwawienia po urazie, ulega wybrzuszeniu. Do prawidłowej oceny, niezbędne są zdjęcia w kilku projekcjach. Najczęściej wykonuje się projekcje: tylno – przednią z odchyleniem dołokciowym, boczną oraz skośne (z ułożeniem ręki z 30-60 stopniową supinacją oraz z 30-60 stopniową pronacją). Jeśli powyższe projekcje zdjęć nie wykazują złamania, a badanie kliniczne na to wskazuje, wykonuje się zdjęcia w kolejnych projekcjach. Można również wykonać inne badania obrazowe, z których najlepszym i najdokładniejszym będzie rezonans magnetyczny. Leczenie / Fizjoterapia Leczenie złamań kości łódeczkowatej może być zachowawcze lub operacyjne. Sposób postępowania leczniczego uzależniony jest między innymi od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia oraz uszkodzeń współistniejących. Leczenie zachowawcze powinno obejmować złamania stabilne, bez przemieszczenia, w których szpara złamania nie przekracza 1 mm. W tym przypadku stosuje się opatrunek gipsowy, którego rodzaj, czas unieruchomienia czy odpowiednia pozycja, pozostają kwestia dyskusyjną. Najczęściej nadgarstek unieruchamia się na okres około 6 tygodni ( typ unieruchomienia najczęściej – rękawiczka balowa). Przy złamaniach 1/3 dalszej bez cech przemieszczenia, z reguły stosuje się krótką łuskę na okres 6 – 8 tygodni. Z kolei przy złamaniach 1/3 bliższej lub skośnych zalecane jest długie unieruchomienie przedramienia z łokciem w 90 stopniach zgięcia. Ogranicza się w ten sposób ruchy pronacji (nawracanie) i supinacji (odwracanie) przedramienia, które wprowadzają ruch na poziomie kości łódeczkowatej. W tym przypadku powinna obowiązywać regularna kontrola unieruchomienia (co 2 tyg.), z ewentualna korektą oraz zdjęciem RTG, w celu sprawdzenia zrostu kostnego. Wdrożenie leczenia operacyjnego wskazane jest przy złamaniach niestabilnych, z przemieszczeniem oraz urazami towarzyszącymi (kostno – stawowymi), także przy opóźnionym zroście kostnym, stawach rzekomych oraz jałowej martwicy kostnej. Zabieg chirurgiczny jest możliwy przy złamaniach stabilnych, bez cech przemieszczenia. Wykonuje się go zazwyczaj u ludzi młodych, aktywnych fizycznie (właściwa technika operacyjna daje szybsze i lepsze efekty niż długotrwałe unieruchomienie). Leczenie operacyjne polega na zespoleniu kości śrubą lub specjalnymi drutami. Zarówno po unieruchomieniu jak i po operacji wymagana jest odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja. Stosuje się ćwiczenia lecznicze mające na celu odzyskanie siły oraz zwiększenie ruchomości nadgarstka. Dodatkowo, istotne jest przywrócenie czucia głębokiego i koordynacji nerwowo-mięśniowej. Powyższe czynności pozwolą odzyskać sprawność uszkodzonego nadgarstka oraz będą zapobiegać kolejnym epizodom urazowym w tej okolicy. Postępowanie rehabilitacyjne powinno trwać od kilku tygodni do 6 miesięcy. Złamania kości łódeczkowatej wymagają z reguły długotrwałego leczenia. Opóźniona diagnoza, niewłaściwe leczenie lub całkowite jego zaniechanie, zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań, w tym zaburzeń zrostu kości. W konsekwencji może to doprowadzić do wystąpienia wczesnych zmian zwyrodnieniowych w obrębie nadgarstka. Podsumowanie Kość łódeczkowata jest największą kością szeregu bliższego nadgarstka. Położona jest po promieniowej jego części, u podstawy kciuka. Złamania kości łódeczkowatej stanowią większość złamań w obrębie nadgarstka. Do urazu najczęściej dochodzi w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę górną ze zgiętym grzbietowo nadgarstkiem oraz jego odchyleniem dopromieniowym. Może być również rezultatem uderzenia bezpośredniego w okolicę kości lub uderzania pięścią np. w worek treningowy. Uraz dotyczy z reguły mężczyzn w wieku 20 – 40 lat. Podstawowym objawem złamania jest ból w okolicy tabakierki anatomicznej, poniżej podstawy kciuka. Dolegliwości nasilają się podczas ruchów czynnych nadgarstka, w szczególności oporowanego nawracania i odwracania, a także podczas chwytania. Dodatkowo w miejscu urazu pojawia się obrzęk i zasinienie. Ograniczona jest również ruchomość stawu. Rozpoznanie złamania opiera się na szczegółowym wywiadzie, badaniu klinicznym oraz występujących objawach. Diagnostykę rozszerza się również o badanie RTG (zdjęcia w kilku projekcjach), a w razie wątpliwości wykonuje się rezonans magnetyczny. Postępowanie lecznicze w zależności od miejsca złamania, stopnia przemieszczenia oraz uszkodzeń współistniejących, może być zachowawcze lub operacyjne. Złamania stabilne, bez przemieszczenia leczy się zachowawczo (opatrunek gipsowy na kilka tygodni), natomiast interwencja chirurgiczna (zespolenie odłamów kostnych za pomocą śruby lub drutów) niezbędna jest w przypadku złamań niestabilnych, z przemieszczeniem oraz urazami towarzyszącymi, a także przy braku prawidłowego zrostu, jałowej martwicy lub u sportowców. Zarówno po unieruchomieniu w opatrunku gipsowym, jak i po operacjach, obowiązuje kilkutygodniowe (do 6 miesięcy) postępowanie usprawniające. Nakierowane jest ono na wzmocnienie siły oraz zwiększenie ruchomości nadgarstka, a także poprawę czucia głębokiego oraz koordynacji nerwowo – mięśniowej stawu. Prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja wspomoże powrót do pełnej sprawności i będzie zapobiegać ponownym epizodom urazowym w obrębie ręki. Opracował: